Artikel aus der Apothekenumschau 5b/20111

Die Nieren schützen - Prävention

Die Zahl der Deutschen mit Nierenversagen steigt. Dabei lässt sich das Risiko für diese gefährliche Erkrankung senken

"Lass mich auch mal messen“, sagte Detlev K. zu seinem Bekannten, einfach nur so – oder war es Vorahnung? Dieser hatte sich ein Blutdruckmessgerät zugelegt, weil bei ihm zu hohe Werte festgestellt worden waren. Doch bei K. zeigte der Apparat gar nichts an. Keinen Blutdruck? Als er den fragwürdigen Befund kurz danach bei einer Ärztin überprüfen ließ, kam des Rätsels dramatische Lösung ans Licht: Seinen extremen Hochdruck von 300 zu 160 hatte das Gerät nicht anzeigen können. Wenige Minuten später befand sich der Versicherungskaufmann aus Berlin in der Rettungsstelle der Charité. Dort senkten die Ärzte die lebensbedrohlich hohen Werte, stellten aber bereits eine ernste Folge der Hypertonie fest: Die Nieren des damals 45-Jährigen leisteten nur noch knapp die Hälfte ihrer Arbeit. Der hohe Druck hatte die feinen Nierengefäße dauerhaft geschädigt.

 

Wachsendes Problem

Den Befund der chronischen Nierenschwäche teilt Detlev K. mit vielen Menschen. Experten gehen davon aus, dass jeder zehnte Erwachsene eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweist. Fällt das Doppelorgan irgendwann vollständig aus, kann nur noch eine künstliche Blutwäsche – Dialyse – oder eine Transplantation das Leben des Kranken retten. 80 000 Menschen leiden in Deutschland an einer solchen „terminalen Niereninsuffizienz“.

Und es werden ständig mehr. Noch vor 15 Jahren lag die Zahl bei unter 60 000. Bluthochdruck und die Zuckerkrankheit Diabetes stellen die Hauptursachen für diese Entwicklung dar. Beide Erkrankungen werden häufiger, weil wichtige Auslöser in der modernen Gesellschaft öfter auftreten: hohes Alter, aber auch Bewegungsmangel, Fehlernährung und Stress. Die resultierenden „Zivilisationsleiden“ können die Nieren über kurz oder lang bis zum Totalausfall schädigen. Gut die Hälfte aller Fälle von Nierenversagen sind mittlerweile darauf zurückzuführen – ein Anteil, der sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten nahezu verdoppelt hat.

Weitreichende Konsequenzen sind die Folge. Zunächst für jeden Betroffenen, denn die beiden rund zwölf Zentimeter hohen, bohnenförmigen Organe leisten so vielfältige wie lebenswichtige Aufgaben: Sie filtern ständig das Blut und befreien es von Stoffwechselendprodukten sowie Schadstoffen. Sie steuern den Wasser- und Mineralhaushalt sowie den Säuregrad des Bluts. Sie produzieren Hormone und helfen bei der Regulation des Blutdrucks (siehe Grafik). Entsprechend kompliziert und gefährlich wird es, wenn die Nieren den Dienst versagen.

Rechtzeitig vorbeugen

Doch auch der Schaden für die Solidargemeinschaft wiegt schwer. Allein die Dialysebehandlung kostet pro Patient rund 50 000 Euro jährlich. Diese Summe erhöht sich noch deutlich, rechnet man die Behandlung von Folgeerkrankungen und den Verdienstausfall der chronisch Kranken hinzu. Auch aus diesem Grund versuchen Fachleute, dem Nierenversagen zuvorzukommen – seine Vorboten zu erkennen und den Krankheitsprozess aufzuhalten.

Detlev K. nimmt jetzt täglich eine ganze Handvoll Tabletten ein. Sie senken seinen Blutdruck, sollen aber auch die angegriffenen Nieren direkt schützen. „Neue Antihypertensiva wirken Gefäßveränderungen an der Niere entgegen und verbessern die Durchblutung des Organs“, berichtet Professor Ralf Schindler, kommissarischer Leiter der Klinik für Nierenheilkunde am Berliner Virchow-Klinikum, wo K. behandelt wird.

Doch nicht allein die Pharmazie soll es richten. Detlev K. will manches ändern: „Mehr Ausdauersport treiben.“ Alles, was Gewicht und Blutdruck senkt, hilft auch, seine Nieren zu bewahren, haben ihm die Nierenspezialisten – die Nephrologen – der Charité erklärt. Auch seinen Stress möchte der seit mehr als 20 Jahren selbstständige Kaufmann reduzieren: „Ich mache mich nicht mehr wegen allem verrückt.“

Beinahe fatal wirkte sich bei K. ein Mechanismus aus, den die Natur brillant konstruiert hat, der aber im Krankheitsfall in einen Teufelskreis mündet: Die Nieren sind in der Lage, den Blutdruck so anzupassen, dass sie stets gut durchblutet sind. Nur so schaffen sie es, den gesamten „Lebenssaft“ fast 60 Mal am Tag zu reinigen. Durch Bluthochdruck aber verdicken sich die Wände der winzigen Gefäße, an denen das Blut gefiltert wird. Dadurch sinkt die Leistung der Nieren, worauf sie richtig und doch falsch reagieren: Sie erhöhen den Druck noch weiter – eine kritische Eigendynamik nimmt ihren Lauf.

Tückisch daran ist, dass der Prozess lange nicht bemerkt und dann oft fehlgedeutet wird. „Das muss die Schweinegrippe sein“, dachten sich Dietmar L. und sein Hausarzt. Wochenlang fühlte sich der Vertriebsmanager aus Neuss schlapp und elend, und die neue Grippe ging damals gerade um. Doch einige Untersuchungen später wich der naheliegende Verdacht einer unerwarteten Diagnose: Nierenversagen. Ls. Blutdruck war offenbar bereits einige Zeit extrem hoch gewesen, was er nicht bemerkt hatte – sein Körper dagegen schon. Die Nieren verloren reichlich Bluteiweiß, ein ernstes Indiz dafür, dass sie ihre Arbeit nicht mehr schafften (siehe auch Seite 15, unten). „Wir dachten schon an eine Transplantation“, erinnert sich Professor Lars Christian Rump, Direktor der Klinik für Nephrologie am Universitätsklinikum Düsseldorf, wo L. schließlich vorstellig wurde.

Glücklicherweise ließ sich dieses Los abwenden. Ls. Nieren erholten sich wieder, weil der Schaden rechtzeitig erkannt wurde. Doch erledigt ist das Problem damit nicht. Auch L. nimmt nun verschiedene Medikamente und hat sein Leben umgestellt, vor allem die Ernährung.

Gesunder Speiseplan

„Mit Salz muss man sparsam umgehen“, rät Lars Christian Rump seinen Patienten. Geschädigte Nieren scheiden es nämlich schwerer aus als gesunde, was den Blutdruck zusätzlich nach oben treibt. Auch Fettes sollte nur in Maßen auf dem Teller landen. Hohe Cholesterinspiegel begünstigen die Arteriosklerose und damit sowohl Bluthochdruck als auch die Nierenschwäche. Nikotin wirkt sich in gleicher Weise ungünstig aus – ein weiterer guter Grund, die Finger von Zigaretten zu lassen.

Übermäßige Kalorienzufuhr, Bewegungsmangel und die daraus resultierende Fettleibigkeit fördern auch jene Erkrankung, welche in Deutschland die Hauptursache für Niereninsuffizienz darstellt: Diabetes. Zur „diabetischen Nephropathie“ kommt es, weil zu hoher Blutzucker ebenfalls den feinen Nierengefäßen zusetzt. So kann das paarige Organ die Blutwäsche immer schlechter durchführen. Je besser der Zucker eingestellt ist, desto länger geht es den Nieren oft gut. Früher oder später jedoch macht sich bei den meisten Diabetikern eine Nephropathie bemerkbar.

Bei Hildegrad M. aus Wuppertal war es 2007 so weit – nur sieben Jahre nachdem der „Zucker“ festgestellt worden war. Ähnlich wie Bluthochdruck entwickelt sich auch Typ-2-Diabetes langsam und oft unbemerkt. Manche Betroffene erfahren überhaupt erst von der Erkrankung, wenn die Nieren bereits streiken oder andere Folgeschäden aufgetreten sind. Bei Hildegard M. kam allerdings noch etwas anderes hinzu: Die heute 74-Jährige hatte wegen chronischer Rückenschmerzen jahrelang nicht-steroidale Antirheumatika eingenommen – Mittel wie Ibuprofen oder Diclofenac.

Die Medikamente lindern mäßige Schmerzen zuverlässig und werden im Allgemeinen gut vertragen. Doch bei langfristigem Gebrauch drohen schwere Nebenwirkungen wie Dauerkopfschmerz, Leberschäden und eine chronische Entzündung der Nieren, die „Analgetika-Nephropathie“. Diese war noch vor 20 Jahren die Ursache für jede zehnte Niereninsuffizienz. Seitdem die Zusammenhänge bekannt sind, tritt sie seltener auf. Auf gleichem Niveau geblieben ist hingegen die absolute Häufigkeit der Glomerulonephritis. Diese Entzündung der Nierenkörperchen hat unterschiedliche Ursachen: Autoimmunprozesse, Infektionen, toxische Effekte. „Früher war sie der häufigste Grund für ein chronisches Nierenversagen“, berichtet Lars Christian Rump. „Heute sinkt dieser Anteil. Aber das liegt nur daran, dass andere Auslöser häufiger werden.“

Höheres Risiko im Alter

Dazu zählt die steigende Lebenserwartung. Bekanntermaßen lässt auch die Nierenleistung mit den Jahren nach. Weitere Altersleiden wie Gefäßverkalkung oder Diabetes verstärken dies noch. Je älter man wird, desto mehr steigt also auch die Wahrscheinlichkeit, eine spürbare Einschränkung der Nierenfunktion zu erleben. Doch unabwendbar ist dieses Los nicht, wie Rump betont: „Die Nieren können bis ins hohe Alter intakt bleiben, wenn negative Einflüsse gering sind.“ Das seien vor allem Übergewicht, Bewegungsmangel und Nikotin – Faktoren, die jeder selbst beeinflussen könne. Als weitere Vorsorgemaßnahme raten Experten zu einem regelmäßigen Gesundheits-Check. Bestimmte Nierenwerte (siehe unten) weichen allerdings erst ab, wenn das Paarorgan schon deutlich geschädigt ist, daher sollte man bereits die möglichen Auslöser im diagnostischen Blick haben. Bei Detlev K. wäre es fast zu spät gewesen. „Lebenslang“ muss er nun auf seine Nieren achten. Dem Zufall möchte er seine Gesundheit nicht mehr überlassen.

Raffinierte Feinstruktur

Die Nieren liegen links und rechts der Wirbelsäule, ungefähr auf Höhe des Rippenbogens. Durch die Nierenarterie fließt Blut in die Niere.Winzige Gefäße zweigen ab und münden in der Nierenrinde in je ein Gefäßknäuel, den Glomerulus.

Über eine Million davon befinden sich in der Rinde. An ihnen wird das Blutfiltrat abgepresst. Das Filtrat läuft in die Nierengänge, wo es weiter konzentriert wird: Wasser und Salze ­fließen zurück in den Kreislauf. Teilweise werden auch Substanzen eingeleitet, bis am Ende der Urin entsteht.

Vielseitiges „Zentralorgan“

Ausscheidung: Ständig fallen im Blut Stoffwechselprodukte an, die den Körper verlassen müssen, weil sie ihm sonst schaden. Die Nieren befreien das Blut davon, indem sie ihm an den Nierenkörperchen (Glomeruli) täglich 180 Liter Primärharn abpressen. Dieser wird in den Nierengängen auf ungefähr zwei Liter Urin am Tag konzentriert. Mit diesem verlassen die sogenannten harnpflichtigen Substanzen den Organismus.

Wasser- und Salzhaushalt: Über den Prozess der Harnkonzentrierung regeln die Nieren auch die Flüssigkeitsbilanz und den Mineralhaushalt des Körpers. Befindet sich reichlich Wasser im Körper – weil man beispielsweise viel getrunken hat –, leiten die Nierengänge weniger Wasser zurück in den Kreislauf. Bei Durst hingegen wird der Urin stärker konzentriert. Die Befehle dazu geben Hirnanhangsdrüse und Nebenniere.

Blutbildung und -chemie: Die Niere erzeugt das Hormon Erythropoetin, das im Knochenmark die Blutbildung anregt. Nierenschäden können daher auch zu einer Blutarmut (renale Anämie) führen. Der Säuregrad des Blutes – sein pH-Wert – wird ebenfalls mit über die Nieren austariert, indem sie saure Stoffe ausleiten und alkalisches Hydrogenkarbonat zurückhalten.

Kreislauf: Für ihre Aufgaben muss die Niere immer gut durchblutet sein. Deshalb registrieren bestimmte Zellen der Nierenrinde bereits kleinste Blutdruckschwankungen und stoßen das Hormon Renin aus. Über weitere Zwischenschritte entsteht daraufhin Angiotensin, welches den Blutdruck erhöht. Diese wichtige Regulation kann unter bestimmten Umständen chronischen Bluthochdruck begünstigen.

Wichtige Nieren-Werte

Die komplexen Funktionen der Niere lassen sich mithilfe bestimmter Messungen in Blut und Urin überprüfen 

Kreatinin

Das Stoffwechselprodukt wird normalerweise fast vollständig über die Nierenkörperchen ausgeschieden. Bei größeren Nierenschäden geschieht das nicht mehr, und der Wert steigt im Blut an.

Glomeruläre Filtrationsrate

Der Begriff beschreibt, wie gut die Nieren das Blut filtern. Er wird unter anderem berechnet aus dem Kreatinin im Blut und dem Alter des Patienten. Liegt der Wert bei über 90, ­arbeitet die Niere normal, bei unter 15 besteht ein Nierenversagen.

Harnstoff

Das Endprodukt des Eiweißstoffwechsels ist eine so­genannte harnpflichtige Substanz. Wird es von geschädigten Nieren nicht mehr ausgeschieden, klettert der Wert im Blut nach oben. Der Organismus wird vergiftet.

Glukose/HbA1c

Den Blutzucker leiten die Nieren normalerweise zurück in das Blut, damit er dem Körper als Energieträger weiter zur Verfügung steht. Liegen die Blutzuckerspiegel aber zu hoch – etwa bei Diabetes –, gelingt das nicht, und es erscheint

Zucker im Urin. Da die Zuckerkrankheit eine häufige Ursache des Nierenversagens ist, sollten auch Blutzucker und HbA1c kontrolliert werden. Dieser Wert sagt aus, ob zu hohe Zuckerwerte schon über längere Zeit bestehen beziehungsweise ob ein Diabetes gut behandelt ist.

Eiweiß/Albumin

Eiweiße sind große Moleküle, die normalerweise nicht in das Nierenfiltrat gelangen. Eiweiß im Urin zeigt daher eine Störung an. Albumin ist ein relativ kleines Eiweiß, das schon bei einer geringeren Schädigung auftritt.

Kalium/Natrium

Die beiden Mineralstoffe erfüllen wichtige Funktionen im Körper und werden von gesunden Nieren exakt bilanziert. Bei Niereninsuffizienz ist ein gefährliches Entgleisen der Elektrotrolyte leicht möglich.

Phosphat/Kalzium

Die Nieren regulieren auch diese Stoffe, die sich zudem gegenseitig stark beeinflussen: Wird bei Nierenversagen zu wenig Phosphat ausgeschieden, kommt es zu einem Kalziummangel. Das wiederum schädigt die Knochen.

Hämoglobin

Der rote Blutfarbstoff zeigt an, ob eine Blutarmut (Anämie) vorliegt. Sie kann die Folge der Nierenschwäche sein. Produziert das angeschlagene Organ nämlich zu wenig Erythropoetin, nimmt die Blutbildung ab.

 

Interview

„Besser eine Nierenspende“

Prof. Dr. Ralf SchindlerOrganversagen

Fallen die Nieren ganz aus, können nur intensive Maßnahmen das Leben des Betroffenen retten.
Professor Ralf Schindler erläutert die Möglichkeiten

Herr Professor Schindler, wie gut kann ein Dialyse-­Apparat die Funktion der Nieren ersetzen?

Die Maschine reinigt das Blut von den sogenannten harnpflichtigen Stoffen, also von Substanzen, die im Stoffwechsel anfallen und den Körper verlassen müssen. Das ist lebenswichtig. Allerdings erreicht die Dialyse dabei nur etwa 15 Prozent der Leistung von richtigen, gesunden Nieren.

Wie gut und wie lange lässt sich damit leben?

Es treten verschiedene Probleme auf: Zunächst ist die Behandlung sehr einschneidend, nicht nur durch die mehrstündige Prozedur, sondern auch weil der Patient sich komplett nach der künstlichen Blutwäsche richten muss. Beispielsweise darf man nicht zu viel trinken. Sonst besteht Gefahr, dass der Körper zwischen zwei Dialyseterminen überwässert, weil ja die Nieren keinen Urin mehr bilden. Außerdem steigt bei Nierenversagen das Risiko von HerzKreislauf-Erkrankungen. Die Sterblichkeitsrate ist dadurch bei Dialysepatienten je nach Alter um das Zehn- bis Hundertfache erhöht. Es gibt allerdings auch Patienten, die jahrzehntelang gut mit der Dialyse leben.

Die Prognose von Dialysepatienten ist in den vergangenen Jahren immerhin besser geworden, wie Studien zeigen. Woran liegt das?

Daran haben Fortschritte in der Dialyse selbst ihren Anteil: Es gibt bessere Filtermembranen. Infektionen treten seltener auf, weil man heute möglichst nicht mehr über Venenkatheter dia­lysiert, sondern speziell präparierte Zugänge anlegt, sogenannte Shunts. Vor allem lassen sich aber heute häufige Begleit- und Folgeerkrankungen, wie ein Herzinfarkt, besser behandeln. Dadurch haben die Patienten insgesamt eine höhere Lebenserwartung.

Eine Nierentransplantation bleibt also die bessere Lösung?

Grundsätzlich ja. Transplantat-Empfänger leben durchschnittlich noch doppelt so lange wie Dialysepatienten. Allerdings ist eine Nierenspende auch nicht frei von Nebenwirkungen: Zunächst besteht ein Operationsrisiko, und dann muss man immununterdrückende Medikamente einnehmen, was die Infektanfälligkeit erhöht.

Kommt jeder Patient für eine Transplantation infrage?

Nein. Für Patienten mit Krebs zum Beispiel wäre die Immununterdrückung zu gefährlich. Auch wenn die Gefäße in sehr schlechtem Zustand sind, kann man keine Niere mehr anschließen. Je älter ein Mensch ist, desto höher liegt das Komplikationsrisiko. Wir haben aber auch schon Leuten mit fast 80 erfolgreich ein Organ transplantiert. Man sollte bei jedem Patienten zumindest die Möglichkeit ausloten.

Diese besteht aber nur, wenn man ein passendes Organ findet. Wie läuft das ab?

Wenn der Patient geeignet ist, werden seine Daten von Eurotransplant in Holland registriert. Diese Organisation koordiniert europaweit die Vergabe von Spenderorganen. Dabei achtet das Institut vor allem auf passende Gewebefaktoren von Spender und Empfänger, sodass ein möglichst geringes Abstoßungsrisiko besteht. Alternativ kann man von einer vertrauten Person eine Lebendspende bekommen, was trotz fehlender Gewebeverträglichkeit medizinisch sogar deutlich besser funktioniert. Eine solche Spende muss aber immer von einer Ethikkommission genehmigt werden. So will man verhindern, dass jemand aus finan­zieller oder sonstiger Abhängigkeit heraus eine Niere abgibt.

Trotz verschiedener Möglichkeiten ist der Bedarf aber nicht gedeckt. Wie lange muss ein Patient normalerweise auf eine Niere warten?

Die durchschnittliche Wartezeit beträgt fünf bis sechs Jahre. Das ist eine lange Zeit, in der sich der Gesundheitszustand natürlich weiterhin deutlich verschlechtern kann. Derzeit warten in Deutschland 12 000 Menschen auf eine neue Niere, knapp 3000 dieser Organe werden jährlich transplantiert.

Wie ließe sich der Engpass am ehesten beheben?

Appelle an die Bürger, sich als Organspender registrieren zu lassen, haben in der Vergangenheit wenig gefruchtet, auch wenn dies ganz konkret und direkt erfolgte – etwa bei der Führerscheinvergabe. Eine Regelung wie in Österreich wäre daher sicher segensreich. Dort ist jeder ein möglicher Organspender, es sei denn, man widerspricht ausdrücklich. Die Entscheidung wird also umgedreht: nicht dafür, sondern dagegen.

 

Transplantation

Mit einem Spenderorgan lässt sich der vollständige Ausfall der Nierenfunktion am besten wiederherstellen.

Die neue Niere wird entweder von einem lebenden oder einem verstorbenen Organspender übertragen.

Der Organismus erkennt das Spenderorgan allerdings als fremd und bekämpft es. Daher muss der Empfänger zeitlebens immununterdrückende Medikamente einnehmen.

Abstoßungsreaktionen treten dennoch auf: innerhalb des ersten Jahres bei jedem fünften Patienten. Nach dieser kritischen Zeit ist die Prognose besser. Insgesamt „halten“ transplantierte Nieren im Schnitt zehn bis fünfzehn Jahre.

Eine hohe Ähnlichkeit von Gewebefaktoren mindert das Abstoßungsrisiko. Danach wird deshalb bei Spenden von Verstorbenen gesucht.

 

Dialyse

Die künstliche Blutwäsche ersetzt die Arbeit der Nieren. Das Blut des Patienten wird durch den Dialyseapparat gepumpt, wo es an einer Membran entlangläuft.

Die Membran ist durchlässig für Wasser und Stoffe, die den Körper verlassen sollen, nicht jedoch für Blutkörperchen und große Proteine.

Etwa dreimal in der Woche erfolgt die mehrstündige Prozedur. Da in der Zwischenzeit praktisch keine Nierenfunktion besteht, muss der Patient einiges bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme beachten.

Die Alternative, eine Bauchfelldialyse, ist weniger lästig, setzt aber eine gute Mitarbeit des Patienten und eine gewisse Restfunktion der Nieren voraus.

 

Quelle: Apotheken Umschau 5B/2011/Autor: Dr. Christian Guht